Introducción
Riegos Organizacionales.
Toda organización tiene que afrontar riesgos económicos que se derivan de sus actividades, y aquellas que ofrecen servicios como coberturas mediante pólizas de seguros, tienen ingresos en forma periódica por las primas que se les cobra a sus clientes, y la contraprestación, seria cubrir los gastos de los daños y/o perdidas de los bienes, la salud y los bienes asegurados.
Las empresas de seguros, cuando reciben un pedido de cobertura de un daño o pérdida y que está estipulado en la póliza, en primera instancia reciben la denuncia del titular del contrato celebrado oportunamente o su representante, y la empresa solicita una descripción sobre como ocurrió el hecho para su análisis, y así iniciar un estudio sobre cómo ocurrieron los hechos y si corresponde abonar de acuerdo a las pautas contractuales.
En este artículo, mis queridos lectores, vamos a describir las actividades de las compañías de seguros, la legislación a las cuales quedan sujetas sus funciones y también vamos a describir como se investigan los hechos denunciados por sus clientes, analizando las denuncias que se efectúan para determinar potenciales inconsistencias de las mismas.
Las compañías de seguros, aseguran innumerables accidentes, y cuando se logra la concreción del riesgo cubierto en dicho contrato, determina el nacimiento de la prestación del asegurador.
En este ensayo, para no explayarme, hemos tomado como muestra sobre cómo se realiza una investigación de los hechos sucedidos, un accidente de tránsito, pero también se podría haber elegido un hurto o robo automotor total y/o parcial, ya que son los hechos más comunes.
La finalidad de las investigaciones, es lograr efectuar un comparativo entre los hechos denunciados por el asegurado y los datos que se obtienen a posteriori por la misma compañía de seguros, o en su defecto por el liquidador contratado para tal fin.
Desarrollo.
Luego de un adelanto de la denuncia en forma telefónica a la compañía de seguros por parte del asegurado, el asegurado y/o su representante, presentan la documentación que respaldan sus dichos, y allí comienza un análisis de la veracidad de los mismos. En caso de surgir alguna sospecha de la existencia de algún indicio espurio, se profundiza la investigación que deberá cumplir un determinado término para cumplir los tiempos acordados en el contrato.
Con dichas “sospechas”, se inicia el trámite de investigación:
Accidente de tránsito con heridos.
En el caso de un accidente de tránsito con heridos, se comienza con la entrevista y toma de testimonio por escrito al conductor del vehículo asegurado, al o los acompañantes, que estuvieron al momento del hecho, del conductor tercero (del otro vehículo si existiere) y sus acompañantes, se toman vistas fotográficas de los daños de ambas unidades, del lugar donde ocurriera el accidente, y se coteja con el plano a mano alzada que efectuó el asegurado.
En el lugar del hecho además se efectúa una inspección con una breve descripción del lugar, y se deja plasmado sobre el estado asfaltico, si existen baches, semáforos, sendas peatonales, etc. Se describe la vegetación y el arbolado, la iluminación natural y artificial y todo otro dato de interés.
Se efectúan gestiones para lograr la existencia de testigos presenciales, para lo cual se entrevistan a los vecinos de las cercanías.
En este último caso se debe tener el criterio de lograr individualizar al testigo en caso de que se niegue a identificarse, ya que nadie lo obliga a aportar sus datos personales, y no se puede insistir en este punto porque puede ser contraproducente para la misma averiguación.
La documentación que se le solicita al asegurado y se adjunta al expediente, se trata de copia del registro de conductor del asegurado, cedula verde o azul del vehículo, plano a mano alzada sobre la mecánica del accidente, señalándose el desplazamiento de las unidades, y por las arterias que lo hacían, denuncia policial si existiere, y los certificados médicos de las lesiones que sufrieron tanto el asegurado como sus acompañantes.
El investigador se puede desplazar hasta la comisaria jurisdiccional para lograr algún dato de relevancia si hubo intervención en la misma, tratando de lograr datos de la prevención sumaria, y hasta el nosocomio que intervino en los primeros auxilios para certificar los diagnósticos, gravedad de las lesiones y corroborar la veracidad de los certificados médicos.
Existen casos en los cuales es necesario dirigirse al Juzgado que lleva las actuaciones.
Reunidos los datos que arrojo la exploración de la denuncia y hecha una comparativa con la denuncia, testimonios y documentación del asegurado, se dispone si se cumple con el pago según lo contratado o si se intensifican los estudios para verificar alguna inconsistencia.
En caso de determinarse una “reticencia”, o la presentación de documentación apócrifa, se le comunica al asegurado de la situación y se lo puede invitar a que desista del trámite.
Lesiones Artículo 94 del C.P – Homicidio Articulo 84 del C.P.
Cuando ocurre un accidente de tránsito con intervención de la Comisaria jurisdiccional, se inicia una prevención sumaria por infracción al Artículo 94 del Código Penal de la Nación.
Dicho Artículo se tipifica en el Libro Segundo De los Delitos, Titulo Delitos Contra las Personas, Capítulo I, que refiere:
“Se impondrá prisión de un (1) mes a tres (3) años o multa de mil (1.000) a quince mil (15.000) pesos e inhabilitación especial por uno (1) a cuatro (4) años, el que por imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesión, o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro un daño en el cuerpo o en la salud.
Si las lesiones fueran de las descriptas en los artículos 90 o 91 y fueren más de una las víctimas lesionadas, el mínimo de la pena prevista en el primer párrafo, será de seis (6) meses o multa de tres mil (3.000) pesos e inhabilitación especial por dieciocho (18) meses”.
En el caso de que a resultas de un accidente de transito falleciera alguien, la causa penal que se iniciaría está tipificada en el Artículo 84 que refiere:
“Será reprimido con prisión de uno (1) a cinco (5) años e inhabilitación especial, en su caso, por cinco (5) a diez (10) años el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos o de los deberes a su cargo causare a otro la muerte”.
No se deben confundir las causas penales por accidentes de tránsito con las causas civiles que se inicien por cuerda separada para los reclamos económicos correspondientes por los daños que las partes sufrieron. A veces coexisten ambas pero cada una trata el hecho de acuerdo a su competencia judicial, y la compañía de seguros debe estar atenta a las dos.
Legislación.
En nuestro país, en cuestiones de seguros, nos regimos por la Ley Nacional de Seguros (17.418) de fecha 09 de junio de 1967.
En la misma se encuentran generalizadas los derechos y obligaciones del asegurador, del asegurado, la formas de celebración del contrato, describe en que se basa la “reticencia” a la que se hizo mención anteriormente, y que a causa de la misma se pueda invitar al asegurado a su “desistimiento”, los pormenores de las pólizas, como se rigen las denuncias, y las declaraciones que se soliciten para aclarar las distintas situaciones que se puedan presentar.
Con fecha 17 de julio del 2014 se dictó la resolución 38.477 dispuesta por la Superintendencia de Seguros dependiente del Ministerio de Economía y Finanzas Publicas, en la que se disponían Normas Sobre Politicas, Procedimientos y Controles Internos Para Combatir el Fraude, estableciéndose en su Artículo 1ro.:
“Las entidades aseguradoras y reaseguradoras sujetas a la supervisión de esta SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION, deberán aprobar bajo la responsabilidad y por intermedio de su Órgano de Administración, las “Normas sobre Políticas, Procedimientos y Controles Internos para combatir el fraude”, a las que obligatoriamente deberán ajustarse, las que entrarán en vigencia con la sola aprobación del citado Órgano de Administración”.
En su artículo 2do. hace alusión a que las entidades reaseguradoras deberán adoptar una política para combatir el fraude y en el artículo 3ro. refiere que las entidades aseguradoras deberán adoptar una política para combatir el fraude que como mínimo, observe los aspectos:
“a) La elaboración de un manual que contemple los mecanismos y procedimientos para luchar contra el fraude de seguros,
b) La designación de un responsable de contacto que deberá adecuarse a los recaudos previstos y,
c) La elaboración de una memoria de casos investigados por sospecha de fraude de seguros, en la que se registre un resumen o síntesis que describa brevemente los principales contenidos del caso, acorde con las siguientes pautas:
1) Ramo involucrado.
2) Fecha y lugar de concertación de la cobertura.
3) Número de póliza, con fecha y lugar de emisión.
4) Vigencia de la cobertura (fecha de inicio/fin).
5) Fecha y lugar del siniestro.
6) Fecha de la denuncia.
7) Hechos denunciados con indicación precisa del reclamo.
8) Datos de la Comisaría y/o de los funcionarios de Gendarmería y/o Prefectura y/o Bomberos y/o Defensa Civil, que eventualmente hayan tomado intervención en el siniestro.
9) Investigación producida e indicadores considerados.
10) Elementos de prueba recabados.
11) Hechos descubiertos de manera clara y concisa.
12) Datos del/los tomador/es, asegurado/s, beneficiario/s, damnificado/s.
13) Datos del/los presunto/s involucrado/s.
14) Datos del profesional (abogado, médico, etc.) que eventualmente hubiera prestado colaboración para la maniobra.
15) Datos del Productor Asesor de Seguros (o Sociedad de Productores) que eventualmente hubiera intermediado y/o organizador y/o agente institorio que hubiere intervenido en la concertación de la cobertura.
16) Datos de los testigos.
17) Datos de los abogados de las partes (asegurado/tomador/beneficiario y —de corresponder— del tercero damnificado).
18) Si ha intervenido algún liquidador de siniestros o inspector, su individualización y breve resumen de su informe.
19) Conclusión del caso con la siguiente parametrización mínima:
- Acuerdo.
- Desistimiento.
iii. Reticencia.
- Rechazo del siniestro.
- Prescripción.
- Caducidad de instancia.
vii. Sentencia que rechaza la demanda.
viii. Condena en juicio.
- Denuncia penal.
- Querella penal o rol de particular damnificado en proceso penal.
- Procesamiento penal.
xii. Suspensión del juicio a prueba (probación).
xiii. Condena penal del imputado”.
Se debe tener en cuenta que si se detecta alguna reticencia falseando los testimonios y/o se presenta documentación apócrifa para reclamar una errática contraprestación por parte de la compañía de seguros, quien lo realiza, puede hallarse incurso en una infracción a los artículos 172 del Código Penal de la Nación.
Artículo 172. – Será reprimido con prisión de un mes a seis años, el que defraudare a otro con nombre supuesto, calidad simulada, falsos títulos, influencia mentida, abuso de confianza o aparentando bienestar, crédito, comisión, empresa o negociación o valiéndose de cualquier otro ardid o engaño.
De todas formas, la empresa que se damnifica, en su naturaleza, no tiene intenciones de imputarle a ningún cliente el delito, y solo se lo invitara a que desista de su reclamo.
Estadísticas.
Se efectuó una intensa exploración para obtenerse estadísticas de fraudes que surgen de las denuncias de accidentes de transito con lesiones y/o víctimas fatales y daños en las unidades, como así también de hurto y robos (total y parcial) de unidades automotor, pero no pudieron encontrarse.
Dichas estadísticas, son datos privados de las mismas compañías de seguros y por razones obvias, no pueden hacerse públicas, además se incurriría en una infracción a ley de protección de datos personales (25.326).
Así las cosas, se adjuntan al presente informe estadísticas sobre los hechos de mención y que se publican en páginas abiertas como es el caso de “Luchemos por la Vida” que se trata de una organización no gubernamental sin fines de lucro, de bien público, cuyo propósito es prevenir los accidentes de tránsito en nuestro país.
Como el grafico que se adjunta más abajo, en nuestro país hubo un total de 4986 muertos en accidentes de tránsito durante el año 2020. Estas cifras son provisorias al 06/01/2021, determinándose un promedio diaria de 14 fallecidos y un promedio mensual de 415 fallecidos.
Son datos ilustrativos para que el lector tenga un concepto sobre los hechos que deben analizar las compañías de seguros.
En cuanto a los robos automotores, que son otros de los hechos más comunes que investigan las compañías de seguros por sus inconsistencias, se logró obtener de la Dirección Nacional de los Registros Nacionales de la Propiedad del Automotor y de Créditos Prendarios dependiente del Ministerio de Justicia de la Nación, las estadísticas de robos y recupero que se tiene conocimiento hasta el mes de Abril del 2021, cuyo link se adjunta en el área de Fuentes para quien las quiera analizar.
Entrevista a Jorge Mujica Barcas
Cuando surgió la idea de hacer este escrito, me entreviste con un gran investigador de hechos denunciados en las compañías de seguros, con muchos años de trayectoria, a quien le consulte si tenía en su poder estadísticas de fraudes, respondiendo que el índice es irregular y no existe una estadística que indique un porcentual.
Consideraba como liquidador de campo, que durante los meses de Setiembre y Febrero los hurtos de rueda de automotores (hurto/robo parcial) son de un 35%. Del hurto de una rueda, los asegurados suelen denunciar más, pero al no poder justificar la adquisición de los nuevos neumáticos, “se cae la denuncia”, es decir que se dispone la negativa de pagar.
Consultado sobre las investigaciones efectuadas en los casos de daños materiales y lesiones en accidentes de tránsito, respondió que existe “magnificación”, que no hay techo para obtener indemnizaciones, y en este caso también hace responsables a los Letrados, llamados en la jerga “caranchos”.
Consideraciones.
En esta oportunidad les he querido conceptualizar a los lectores sobre la gestión de investigación de los hechos denunciados por los asegurados, cuando solicitan la contraprestación contratada oportunamente.
También sobre la legislación que regulan los derechos y obligaciones tanto del asegurado como del asegurador y las infracciones en las que se incurre cuando se manifiestan reticencias.
Cuando se efectúa una denuncia de accidente, robo o hurto, o cualquier hecho asegurado, no se deben falsear los testimonios ni presentar documentación apócrifa, porque esto da origen a fraudes que ponen en riesgo el patrimonio de una compañía de seguros.
Como Profesionales de la Seguridad Graduados Universitarios, debemos tener en claro este tipo de situaciones y los conocimientos académicos vertidos, ya que podríamos ocupar una posición en estas organizaciones, asignándosenos la responsabilidad de administrar este tipo de riesgos.
Atento a lo expuesto, tenemos que detectar y anular los fraudes, para luego cuantificar los hechos desistidos y aportar en forma periódica, los valores que se protegieron y lograr un ascenso de nuestro prestigio.
Sergio Gustavo Quiroga
Licenciado en Seguridad
Investigador Independiente
Fuentes.
https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/ley-17418-39520/actualizacion
http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/230000-234999/232554/norma.htm
https://www.elseguroenaccion.com.ar/?p=30171
https://www.experta.com.ar/fraude/
https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/ssn_20192020_desarrollo_siniestros_automotores.pdf
http://luchemos.org.ar/es/estadisticas/muertosanuales/muertos-en-la-argentina-2020
http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/15000-19999/16546/texact.htm#15
http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/35000-39999/38033/norma.htm
http://datos.jus.gob.ar/pt_PT/dataset/robos-y-recuperos-de-autos